(далее БА или астма) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Сопровождается одышкой, приступами кашля и удушьем – так органы дыхания реагируют на внешние раздражители. Срабатывает защитная система, они сужаются, обильно вырабатывается слизь, что нарушает поступление воздуха в легкие. Заболевание характеризуется периодическими обострениями и ремиссиями. Сильный наступает во время острой фазы. Провокаторами могут быть разные раздражители — сильный смех, плач, физические нагрузки, аллергены и даже погода. Внутренние факторы — нарушения иммунной и эндокринной систем. Заболевание часто носит наследственный характер. К сожалению, беременные также страдают от него, что сильно беспокоит родителей, опасающихся о здоровье своего малыша.

Как заболевание влияет на ребенка

Стадии и срок

Выделяется 3 стадии астмы:

1. Предастма. Распознается по возникновению хронического астматического бронхита, пневмонии и спазма бронхов.
2. Удушающие приступы. Их продолжительность от 2–3 минут до нескольких часов (стеснена грудная клетка, сухой кашель, дыхание с шумом и свистом, кожа покрывается испариной, лицо становится синюшного цвета, конец приступа сопровождается кашлем с обильным отделением мокроты).
3. Астматический статус. Характеризуется удушьем, которое продолжается несколько суток. Лекарства в основном не приносят ожидаемого облегчения, что сказывается и на состоянии плода у женщины.

При беременности могут присутствовать любые стадии и формы.

Астма не является противопоказанием к рождению ребенка, но требует повышенного медицинского контроля.

Если астма протекает в легкой форме, то может практически не беспокоить будущую маму. Этого нельзя сказать про тех, у кого заболевание носит тяжелый характер.

БА в тяжелой форме у беременных несет в себе кардинальные сдвиги в иммунной системе женщины, оказывает негативное воздействие, как на маму, так и на плод.

Если до беременности приступов удушья не было, это не значит, что они не появятся при вынашивании ребенка. У одних астма появляется в начале срока, у других во второй половине. При этом первый вариант можно перепутать с токсикозом.

В видео врач-пульмонолог рассказывает о том, почему БА может первый раз развиться именно в период развития ребенка в утробе.

В первом триместре могут начаться предастматические приступы. В таком случае регулярно проводится ультразвуковое исследование плода для предотвращения внутриутробного кислородного голодания. Как повлияют приступы на будущего малыша, сложно предсказать. Бывает, что состояние женщины улучшается, если не наступает более серьезная форма.

Первые 12 недель очень тяжелые, лучше не отказываться от госпитализации для снижения рисков для плода. Астма может повлечь гипоксию, что сказывается на умственном развитии ребенка. Правильно подобранное лечение не доставит дискомфорта и не усугубит болезнь. Главное — не допустить развития тяжелой третьей стадии.

Вторая половина срока переносится легче. В крови увеличивается количество прогестерона, бронхи становятся шире. Сама плацента сформирована так, что в ней вырабатываются стероиды для защиты малыша от воспалений.

Риски для малыша и мамы

Влияние на плод при беременности и бронхиальной астме наиболее серьезно в третьем триместре. Если осложнения наблюдаются при первой беременности, то их не избежать и при последующих.

Астма во время беременности может спровоцировать:

• выкидыш;
• кровотечения;
• родовые травмы;
• преждевременные роды;
• нарушения родовой деятельности;
• послеродовое обострение болезни;
• осложнения на легкие и сердце мамы.

Для ребенка главное кислород, который он получает через мать, ведь она дышит за своего малыша, находящего в утробе. Недостаток кислорода приводит к проблемам в развитии, недостаточному весу и преждевременным родам. Не исключены случаи, что малыш получает астму от мамы по наследству. В этом случае у новорожденного часто возникают болезни верхних дыхательных путей.

Возможность неприятных последствий увеличивается, если женщина бесконтрольно принимает лекарства или лечится самостоятельно. Любое ухудшение здоровья требует немедленной консультации врача.

Поговорим о родах

Как облегчить

Женщина-астматик должна находиться под наблюдением врача уже на этапе планирования беременности. На начальной стадии важно свести к минимуму все внешние раздражители, провоцирующие приступы. Можно научиться контролировать их или сделать менее изнуряющими и опасными.

Будущие родители порой настолько обеспокоены, что спрашивают, можно ли рожать с астмой, и боятся даже планировать появление долгожданного ребенка.

Астма не является противопоказаниям для беременности и родов.

БА неплохо поддается терапии. Для того чтобы процесс вынашивания прошел максимально успешно, нужно проводить профилактические меры:

• поддерживать чистоту в быту;
• не заводить домашних животных;
• отказаться от использования химии;
• убрать все вещи, на которых скапливается пыль;
• принимать сбалансированные витаминные комплексы (должен назначать врач);
• заменить постельные принадлежности на синтетические (на пух и перо может появиться аллергия);
• чаще бывать на свежем воздухе, составить и соблюдать подходящий для беременных комплекс физических упражнений.

Обязательна и постановка на диспансерном учете у своего терапевта. Задача женщины — укрепить здоровье, тогда и роды пройдут без сложности и рисков.

Особенности процесса

БА должна находится под контролем все 9 месяцев. Если выполняются все врачебные предписания, то роды проходят успешно, без кесарева сечения.

Так как ребенок может родиться преждевременно, рекомендуется осуществить госпитализацию за несколько недель до начала родового процесса.

Частые осложнения у рожениц–астматиков:

• досрочное отхождение околоплодных вод;
• внезапные и быстрые роды.

При обычных родах, если внезапно наступил приступ удушья, назначают оперативное вмешательство. Отмечается, что астматические проявления наступают редко при условии, что роженица принимала прописанные препараты.

Тяжелая форма, скорее всего, повлечет кесарево сечение на 38 неделе, но его назначают тогда, когда отступают приступы и болезнь переходит в благоприятную стадию. На этом сроке малютка считается доношенным, здоровым и способным к самостоятельной жизнедеятельности.

При обычных родах проводится кислородная ингаляция. Рекомендуют предупредить врача о принимаемых препаратах и взять с собой обычный ингалятор. В процессе родов при астме может подаваться увлажненный кислород. Даже при рождении лечение будет продолжаться. Если у женщины тяжелый астматический статус ее до выписки могут оставить в отделении реанимации или интенсивной терапии.

Лечение женщины

Лечение астмы при беременности требует особого отношения, ведь все принимаемые лекарственные средства проходят через плаценту. Использовать их надо минимально. Если астма мало беспокоит, и нет рисков для ребенка и женщины, рекомендуется вообще отказаться от терапии.

Так как вылечить заболевание полностью невозможно, для облегчения симптоматики назначаются лекарства, которые не вызывают сокращения матки. При незначительных проявлениях лучше ограничиться ингаляциями безопасного физиологического раствора.

Если состояние женщины контролирует несколько специалистов, их действия по терапии должны быть скоординированы.

Важно пройти вакцинацию от гриппа. Она безвредна, действует в течение одного сезона. Эффективную помощь оказывают следующие группы лекарств:

• лекарства от отеков;
• препараты, расслабляющие бронхи: Беротек (со 2 и 3 триместра);
• : , во втором и третьем триместре;
• средства, укрепляющие иммунитет (при условии, что они принимались и до зачатия);
• противовоспалительные препараты для вдыхания, например в небольших дозах (например, Будесонид показан при тяжелых формах).

Многие лекарства при астме у беременных под запретом. Нельзя применять следующие ингаляторы:

• Теофедрин, Антастман, все порошки по Когану: в них высокое содержание компонентов красавки, барбитуратов, которые могут быть опасными для плода;
• Бетаметазон и : отрицательно сказываются на мышечной системе ребенка;
• лекарства пролонгированного воздействия: запрещено применение любых форм;
• Адреналин: в обычном состоянии незаменим для прекращения удушающих приступов, но у женщины в положении может вызвать маточные спазмы;
• Сальбутамол, Тербуталин: не назначаются на последних месяцах, так как могут затянуть роды;
• Теофиллин: запрещен на последнем триместре, так как имеет свойство проникать в кровоток и учащать сердцебиение малыша.

Запрещено использование некоторых антибиотиков (Тетрациклин, Ципролет и пр.). Антигистаминные средства 2 поколения имеют побочные эффекты, которые неблагоприятно сказываются на состоянии матери и плода.

Принимать назначенные лекарства нужно, отсутствие медикаментозной помощи небезопасно для будущего ребенка. Многие беременные отказываются от приема лекарств, но это опасно тем, что ребенок задохнется, находясь в утробе при тяжелом приступе.

Астма беременных по возможности лечится обычными ингаляционными средствами. Их концентрация в крови невелика, а эффект максимален. Медики рекомендуют останавливать выбор на ингаляторах без содержания фреона.

Состояние ожидания ребенка может изменить воздействие некоторых лекарственных препаратов, в результате чего они перестают давать ожидаемый эффект. Это случается, когда приступы проявляются чаще двух раз в неделю, удушье случается ночами несколько раз в месяц, ежедневно приходится пользоваться лекарствами для расслабления бронхов. В такой ситуации врач предлагает другие лечебные схемы.

Профилактическое лечение включает и подходящую гимнастику, она облегчает откашливание. Плавание расслабляет бронхи.

Беременным женщинам важно придерживаться нескольких советов:

1. Заболевание часто связано с простудой. Ее нужно лечить своевременно, иногда требуется прием разрешенных для беременных антибиотиков.
2. Если проводилось кесарево сечение, как и после любой операции используются обезболивающие средства. Если это больная «аспириновой» астмой, ненаркотические анальгетики запрещаются.
3. Беременная женщина должна взять за правило вести дневник по приему лекарств и для контроля своего состояния, так как в большинстве случаев исход беременности ухудшается из-за бесконтрольности лечения.
4. Уменьшить количество окружающих аллергенов. Исключить провоцирующие заболевание пищевые добавки, сильные запахи. Если от животного невозможно избавиться, то минимизировать контакт с ним, не пускать его в комнаты, где находится женщина. Запрещено курение, том числе и пассивное.
5. Предметы личной гигиены выбирать с мягким составом. Воздух в помещении не должен быть сухим, проблему решат ионизаторы и увлажнители.
6. Если одышка появилась во время ожидания малыша, это не всегда является симптомом болезни. Возможно, это всего лишь временные изменения в организме, но пройти обследование нужно.

В процессе беременности суть лечения астмы в ее профилактике, улучшении работы легких. Не только сама женщина, но и окружающие ее близкие люди должны проявлять внимание, помощь, заботу и осуществлять контроль над ее состоянием.

В современном мире все больше женщин страдают бронхиальной астмой. Однако перед каждой женщиной рано или поздно встает вопрос о материнстве. Отсутствие контроля бронхиальной астмы при беременности может грозить разными осложнениями не только для организма матери, но и для плода.

Современная медицина утверждает, что бронхиальная астма и беременность – это вполне совместимые вещи.

Поскольку верно выбранная терапия и регулярный медицинский контроль увеличивают шанс сохранить здоровье матери и родить здорового малыша.

Течение заболевания при беременности

Очень сложно предсказать, как потечет беременность при бронхиальной астме. Замечено, что женщины, страдающие легкой или средней степенью тяжести астмы, во время вынашивания ребенка не отмечали ухудшения своего самочувствия. Бывают случаи, когда оно, наоборот, улучшалось. У пациенток с тяжелым течением заболевания довольно часто наблюдалось обострение астмы, учащалось число приступов и их тяжесть. Чтобы избежать подобных проявлений, необходимо находиться под регулярным наблюдением не только гинеколога, но и пульмонолога.

Важно! Если заболевание начинает обостряться, то необходима госпитализация в стационар, где принимаемые препараты заменяться более безопасными, которые не окажут негативного влияния не только на плод, но и на организм матери.

Также имеется тенденция, что бронхиальная астма у беременных в первом триместре протекает намного тяжелее, чем в последующие недели.

Ниже перечислены те осложнения, которые могут развиться у будущей мамы:

• более частые приступы;
• риск преждевременных родов;
• угроза выкидыша;
• появление токсикоза.

Беременная женщина с астмой, получает недостаточное количество кислорода, вследствие чего плацентарный ток крови также менее им обогащается. К тому же астматический бронхит наравне с астмой может вызывать гипоксию у плода, что чревато для него следующими возможными осложнениями:

• малая масса плода;
• задержка развития;
• возможны нарушения сердечно-сосудистой и мышечной систем;
• возрастает риск травмирования во время родов;
• удушье.

Все вышеперечисленные последствия развиваются исключительно при неправильно выбранной терапии. Во время адекватного лечения часто беременность при астме заканчивается рождением здорового малыша с нормальным весом. Единичным часто встречающимся последствием является предрасположенность малыша к аллергическим проявлениям. Поэтому в период кормления грудью мама должна строго придерживаться противоаллергической диеты.

Чаще всего ухудшение самочувствия женщины наблюдается с 28-40 неделю, когда происходит период активного роста плода, что приводит к ограничению двигательной функции легких. Однако перед процессом родоразрешения, когда малыш опускается в область малого таза, происходит улучшение самочувствия матери.

Обычно, если заболевание не вышло из-под контроля и женщине ничего не угрожает, то рекомендуются роды естественным путем.

Для этого за 2 недели до предстоящих родов женщина госпитализируется, где за ней и ребеночком ведется круглосуточный контроль. При родоразрешении ей вводят препараты, предупреждающие развитие приступа, которые не оказывают негативного влияния на плод.

В день родов женщине вводят гормональные средства каждые 8 часов по 100 мг, а на следующий день – каждые 8 часов по 50 мг внутривенно. Дальше происходит постепенная отмена гормональных средств или переход на пероральный прием привычной дозировки.

Если женщина замечает ухудшение самочувствия, у нее учащаются приступы, то на 38 недели проводится родоразрешение при помощи кесарева сечения. К этому времени ребеночек становится достаточно зрелым для того, чтобы жить вне организма матери. Если не сделать оперативное вмешательство, то и у мамы, и у ребенка возрастает риск развития вышеперечисленных осложнений. Во время кесарева сечения желательно проведение эпидуральной анестезии, так как общий наркоз может усугубить ситуацию. В случае применения общей анестезии, врач более тщательно подходит к подбору препарата.

Лечение заболевания во время беременности

Лечение бронхиальной астмы у беременных несколько отличается от обычной терапии. Поскольку некоторые препараты противопоказаны к применению, другие же требуют существенного понижения дозировки. Терапевтические действия основываются на том, чтобы не допустить обострение бронхиальной астмы.

Ниже представлены основные терапевтические задачи:

1. Улучшение дыхательной функции.
2. Профилактика приступов удушья.
3. Купирование приступа удушья.
4. Недопущение влияния побочных действий медикаментозных средств на плод.

Чтобы астма и протекающая беременность были вполне совместимы друг с другом, женщине необходимо соблюдать следующие рекомендации:

Не рекомендованные во время беременности лекарственные препараты

Ниже приведены препараты, требующие осторожного применения или запрещенные к употреблению во время беременности:

Важно! Во время беременности запрещена иммунотерапия при помощи аллергенов, поскольку данная процедура дает 100 % гарантию того, что у ребеночка возникнет предрасположенность к развитию астмы.

Как остановить приступ астмы у беременной?

К сожалению, во время беременности у больных также бывают приступы удушья, которые необходимо быстро купировать. Прежде всего, следует успокоиться, открыть форточку для лучшего поступления воздуха, расстегнуть воротник и вызвать бригаду скорой помощи.

Женщине лучше сесть на стул лицом к спинке, руками упереться в бока. Таким образом, чтобы у грудной клетки получилось развернутое положение. Таким образом можно принять расслабляющее положение и задействовать вспомогательные грудные мышцы. Купировать приступы астмы можно следующим образом:

Важно! Запрещено использовать аэрозоль Интал для купирования приступа, поскольку он может значительно усугубить ситуацию. Данный препарат используют для профилактики развития приступов удушья.

Лечение бронхиальной астмы у женщин в период беременности

К главным задачам лечения бронхиальной астмы у беременных относят нормализацию ФВД, предотвращение обострений бронхиальной астмы, исключение побочных эффектов противоастматических средств, купирования приступов бронхиальной астмы, что считают залогом правильного неосложненного течения беременности и рождения здорового ребенка.

Терапию БА у беременных проводят по тем же правилам, что и у небеременных. Основные принципы - увеличение или уменьшение интенсивности терапии по мере изменения тяжести заболевания, учет особенностей течения беременности, обязательный контроль за течением болезни и эффективностью назначенного лечения методом пикфлоуметрии, предпочтительное использование ингаляционного пути введения медикаментозных препаратов.

Лекарственные препараты, назначаемые при бронхиальной астме, подразделяют на:

• базисные - контролирующие течение заболевания (системные и ингаляционные глюкокортикоиды, кромоны, метилксантины длительного действия, β2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты), их принимают ежедневно, длительно;
• симптоматические, или препараты неотложной помощи (ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, антихолинергические препараты, метилксантины, системные глюкокортикоиды) - быстро устраняющие бронхоспазм и сопровождающие его симптомы: свистящие хрипы, чувство «стеснения» в грудной клетке, кашель.

Лечение выбирают исходя из тяжести течения бронхиальной астмы, доступности противоастматических препаратов и индивидуальных условий жизни больного.

Среди β2-адреномиметиков во время беременности возможно использовать сальбутамол, тербуталин, фенотерол. К холинолитикам, используемым при лечении бронхиальной астмы у беременных, относят ипратропия бромид в форме ингалятора или комбинированного препарата «Ипратропия бромид + фенотерол». Препараты этих групп (как бета2-миметики, так и холинолитики) достаточно часто применяют в акушерской практике с целью лечения угрозы прерывания беременности. Метилксантины, к которым относят аминофиллин, эуфиллин, также применяют в акушерской практике при лечении беременных, в частности при терапии гестозов. Кромоны - кромоглициевая кислота, применяемые при лечении бронхиальной астмы в качестве базисного противовоспалительного средства при легком течении бронхиальной астмы, в связи с их малой эффективностью, с одной стороны, и необходимостью получения быстрого терапевтического эффекта - с другой (учитывая наличие беременности и риск развития либо нарастания явлений фетоплацентарной недостаточности в условиях нестабильного течения болезни), имеют ограниченное применение при беременности. Их можно использовать у пациенток, применявших эти препараты с достаточным эффектом до наступления беременности, при условии, что во время беременности сохраняется стабильное течение заболевания. При необходимости назначения базисной противовоспалительной терапии в период беременности следует отдать предпочтение ингаляционным глюкокортикоидам (будесонид).

• При интермиттирующей бронхиальной астме большинству больных не рекомендовано ежедневное применение лекарственных средств. Лечение обострений зависит от степени тяжести. При необходимости для устранения симптомов бронхиальной астмы назначают ингаляционный бета2-агонист быстрого действия. Если при интермиттирующей бронхиальной астме наблюдают тяжелые обострения, то таких больных следует лечить как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести.
• Больным с легкой персистирующей бронхиальной астмой для поддержания контроля заболевания необходимо ежедневное применение препаратов. Предпочтительно лечение ингаляционными глюкокортикоидами (будесонид 200–400 мкг/сут или
• При персистирующей бронхиальной астме средней степени тяжести назначают комбинации ингаляционных глюкокортикоидов (будесонид 400–800 мкг/сут, или 500–1000 мкг/сут беклометазона или эквивалент) и ингаляционные бета2-агонисты длительного действия 2 раза в сутки. Альтернатива бета2-агонисту в рамках этой комбинированной терапии - метилксантин длительного действия.
• Терапия тяжелой персистирующей бронхиальной астмы включает ингаляционные глюкокортикоиды в больших дозах (будесонид > 800 мкг/сут или > 1000 мкг/сут беклометазона или эквивалент) в сочетании с ингаляционными (З2-агонистами длительного действия 2 раза в сутки. Альтернативой ингаляционным β2-агонистам длительного действия является пероральный β2-агонист или метилксантин длительного действия. Возможно назначение глюкокортикоидов внутрь.
• После достижения контроля бронхиальной астмы и его поддержания не менее 3 мес проводят постепенное уменьшение объема поддерживающей терапии, а затем определение минимальной концентрации, необходимой для контроля заболевания.

Наряду с прямым воздействием на астму такое лечение оказывает влияние и на течение беременности и развитие плода. В первую очередь это спазмолитический и антиагрегационный эффект, получаемые при применении метилксантинов, токолитический эффект (снижение тонуса, расслабление матки) при применении β2-агонистов, имунносупрессивный и противовоспалительный эффекты при проведении терапии глюкортикоидами.

При проведении бронхолитической терапии больным с угрозой прерывания беременности следует отдать предпочтение таблетированным β2-миметикам, которые наряду с бронхолитическим будут оказывать и токолитическое действие. При наличии гестоза в качестве бронхолитического средства целесообразно использовать метилксантины - эуфиллин. При необходимости системного применения гормонов следует предпочесть преднизолон либо метилпреднизолон.

При назначении фармакотерапии беременным, больным бронхиальной астмой, следует учитывать, что для большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на течение беременности не отмечено. В то же время лекарств с доказанной безопасностью у беременных в настоящее время не существует, потому что контролируемых клинических испытаний на беременных не проводят. Главная задача лечения состоит в подборе минимально необходимых доз препаратов для восстановления и поддержания оптимальной и стабильной проходимости бронхов. Следует помнить, что вред от нестабильного течения болезни и дыхательной недостаточности, развивающейся при этом, для матери и плода несоизмеримо выше возможных побочных влияний лекарств. Быстрое купирование обострения бронхиальной астмы, даже с использованием системных глюкокортикоидов, предпочтительнее, чем длительно неконтролируемое или плохо контролируемое течение болезни. Отказ от активного лечения неизменно повышает риск осложнений как для матери, так и для плода.

Во время родов лечение бронхиальной астмы не нужно прекращать. Терапию ингаляционными препаратами следует продолжать. Роженицам, получавшим таблетированные гормоны в период беременности, преднизолон вводят парентерально.

В связи с тем что применение в родах β-миметиков связано с риском ослабления родовой деятельности, при проведении бронхолитической терапии в этот период следует отдавать предпочтение эпидуральной анестезии на грудном уровне. С этой целью проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVII–ThVIII с введением 8–10 мл 0,125% раствора бупивакаина. Эпидуральная анестезия позволяет добиться выраженного бронхолитического эффекта, создать своего рода гемодинамическую защиту. Ухудшения плодово-плацентарного кровотока на фоне введения местного анестетика не наблюдают. При этом создают условия для самопроизвольного родоразрешения без исключения потуг во втором периоде родов, даже при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток.

Обострение бронхиальной астмы в период беременности является неотложным состоянием, угрожающим не только жизни беременной, но и развитием внутриутробной гипоксии плода вплоть до его гибели. В связи с этим лечение таких пациенток должно проводиться в условиях стационара с обязательным контролем за состоянием функции фетоплацентарного комплекса. Основой лечения обострений является введение β2-агонистов (сальбутамол) или их комбинации с антихолинергическим препаратом (ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Ингаляционное введение глюкокортикостероидов (будесонид - 1000 мкг) через небулайзер является эффективным компонентом комбинированной терапии. Системные глюкокортикостероиды должны включаться в лечение, если после первого небулайзерного введения β2-агонистов стойкого улучшения не получено либо обострение развилось на фоне приема пероральных глюкокортикостероидов. В связи с особенностями, происходящими в системе пищеварения при беременности (более длительное опорожнение желудка), парентеральное введение глюкокортикостероидов является предпочтительным по сравнению с приемом препаратов per os.

Бронхиальная астма не является показанием для прерывания беременности. В случае нестабильного течения болезни, тяжелого обострения прерывание беременности сопряжено с высоким риском для жизни больной, а после купирования обострения и стабилизации состояния больной вопрос о необходимости прерывания беременности вообще отпадает.

Родоразрешение беременных женщин с бронхиальной астмой

Родоразрешение беременных с легким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не ухудшает состояния больных.

У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно (83%). Среди осложнений родов наиболее часто встречаются быстрое течение родов (24%), дородовое излитие околоплодных вод (13%). В первом периоде родов - аномалии родовой деятельности (9%). Течение второго и третьего периодов родов определяется наличием дополнительной экстрагенитальной, акушерской патологии, особенностями акушерско-гинекологического анамнеза. В связи с имеющимися данными о возможном бронхоспастическом действии метилэргометрина, при проведении профилактики кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. Роды, как правило, не ухудшают состояния больных. При адекватном лечении основного заболевания, бережном ведении родов, тщательном наблюдении, обезболивании и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний осложнений в послеродовом периоде у этих пациенток не наблюдается.

Однако при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток, высоком риске развития или с наличием дыхательной недостаточности родоразрешение становится серьезной проблемой.

У беременных с тяжелой бронхиальной астмой или неконтролируемом течении бронхиальной астмы средней степени тяжести, астматическим статусом во время данной беременности, обострением заболевания в конце III триместра родоразрешение является серьезной проблемой в связи со значительными нарушениями функции внешнего дыхания и гемодинамики, высоким риском возникновения внутриутробного страдания плода. Данный контингент больных угрожаем по развитию тяжелого обострения болезни, острой дыхательной и сердечной недостаточности при родоразрешении.

Учитывая высокую степень инфекционного риска, а также риск осложнений, связанных с операционной травмой при тяжелом заболевании с признаками дыхательной недостаточности, методом выбора является плановое родоразрешение через естественные родовые пути.

При родоразрешении через естественные родовые пути перед родовозбуждением производится пункция и катетеризация эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII–ThIX с введением 0,125% раствора маркаина, обеспечивающего выраженный бронхолитический эффект. Затем производится родовозбуждение методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное.

С началом регулярной родовой деятельности начинается обезболивание родов путем эпидуральной анестезии на уровне L1–L2.

Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность женщины, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженный бронхолитический эффект (увеличение форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. Происходит увеличение ударного выброса левого и правого желудочков. Отмечаются изменения плодового кровотока - снижение резистентности кровотоку в сосудах пуповины и аорте плода.

На этом фоне становится возможным самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями. С целью укорочения второго периода родов производится эпизиотомия. При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне следует провести родоразрешение путем кесарева сечения. В связи с тем, что эндотрахеальный наркоз представляет наибольший риск, методом выбора обезболивания операции кесарева сечения является эпидуральная анестезия.

], , , ,

Бронхиальная астма (БА) - хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов.

Основной признак - приступы удушья и/или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отёка слизистой дыхательных путей.

КОД ПО МКБ-10
J45 Астма.
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.
J45.1 Неаллергическая астма.
J45.8 Смешанная астма.
J45.9 Астма неуточнённая.
О99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость БА значительно возросла в последние три десятилетия. По заключению экспертов ВОЗ, бронхиальную астму относят к числу наиболее часто встречаемых хронических болезней: данное заболевание выявлено у 8–10% взрослого населения. В России бронхиальной астмой страдает более 8 млн человек. Женщины болеют бронхиальной астмой в два раза чаще, чем мужчины. Как правило, бронхиальная астма проявляется в детстве, что приводит к возрастанию числа больных детородного возраста.

ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Основа профилактики - ограничение воздействия аллергенов, провоцирующих заболевание (триггеров). Триггеры выявляют с помощью аллергических проб.

Мероприятия, направленные на уменьшение воздействия бытовых аллергенов:
· использование непроницаемых покрытий для матрасов, одеял и подушек;
· замена напольных ковров на линолеум или деревянные полы;
· замена тканевой обивки мебели на кожаную;
· замена гардин на жалюзи;
· поддержание в помещении низкой влажности;
· предотвращение проникновения животных в жилые помещения;
· отказ от курения.

В настоящее время не существует мер профилактики бронхиальной астмы, которые можно было бы порекомендовать в пренатальный период. Однако назначение гипоаллергенной диеты в период лактации женщинам группы риска значительно уменьшает вероятность развития атопического заболевания у ребёнка. Воздействие табачного дыма, как в пренатальном, так и постнатальном периоде, провоцирует развитие заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

Скрининг

Тщательный сбор анамнеза, аускультация и исследование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра позволяют выявить больных, нуждающихся в дополнительном обследовании (оценка аллергического статуса и исследование ФВД).

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Бронхиальную астму классифицируют на основе этиологии и тяжести заболевания, а также временных характеристик бронхиальной обструкции. В практическом отношении наиболее удобна классификация заболевания по степени тяжести. Данную классификацию применяют при ведении больных в период беременности. На основе отмеченных клинических признаков и показателей ФВД выделены четыре степени тяжести состояния пациента до начала лечения.

· Бронхиальная астма интермитирующего (эпизодического) течения: симптомы возникают не чаще одного раза в неделю, ночные симптомы не чаще двух раз в месяц, обострения коротки (от нескольких часов до нескольких дней), показатели функций лёгких вне обострения - в пределах нормы.

· Бронхиальная астма лёгкого персистирующего течения: симптомы удушья возникают чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день, обострения могут нарушать физическую активность и сон, суточные колебания объёма форсированного выдоха за 1 с или пиковой скорости выдоха составляют 20–30%.

· Бронхиальная астма средней тяжести: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения нарушают физическую активность и сон, ночные симптомы возникают чаще одного раза в неделю, объём форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха составляет от 60 до 80% должных значений, суточные колебания объёма форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха ³30%.

· Бронхиальная астма тяжёлого течения: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения и ночные симптомы часты, физическая активность ограничена, объём форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха £60% от должной величины, суточные колебания пиковой скорости выдоха ³30%.

Если пациент уже проходит лечение, определять тяжесть заболевания необходимо, основываясь на выявленных клинических признаках и количестве ежедневно принимаемых лекарственных препаратов. Если симптомы лёгкой персистирующей бронхиальной астмы сохраняются, несмотря на проведение соответствующей терапии, заболевание определяют как персистирующую бронхиальную астму средней тяжести. Если на фоне лечения у больного появляются симптомы персистирующей бронхиальной астмы средней тяжести, ставят диагноз «Бронхиальная астма, тяжёлое персистирующее течение».

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Существуют веские доказательства того, что бронхиальная астма - наследственное заболевание. Дети больных БА страдают данным заболеванием чаще, чем дети здоровых родителей. Выделяют следующие факторы риска развития БА:

· атопия;
· гиперреактивность дыхательных путей, имеющая наследственный компонент и тесно связанная с уровнем IgE в плазме крови, воспалением дыхательных путей;
· аллергены (домашний клещ, шерсть животных, плесневые и дрожжевые грибы, пыльца растений);
· профессиональные сенсибилизирующие факторы (известно более 300 веществ, имеющих отношение к профессиональной бронхиальной астме);
· табакокурение;
· загрязнённость воздуха (двуокись серы, озон, окислы азота);
· ОРЗ.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Развитие осложнений беременности и перинатальной патологии связано с тяжестью протекания бронхиальной астмы у матери, наличием обострений данного заболевания во время беременности и качеством проводимой терапии. У женщин, имевших обострения бронхиальной астмы во время беременности, вероятность возникновения перинатальной патологии в три раза выше, чем у пациенток со стабильным течением болезни. К непосредственным причинам осложнённого течения беременности у больных бронхиальной астмой относят:

· изменения ФВД (гипоксия);
· иммунные нарушения;
· нарушения гемостатического гомеостаза;
· метаболические нарушения.

Изменения ФВД - главная причина гипоксии. Они напрямую связаны с тяжестью бронхиальной астмы и качеством проводимого в период беременности лечения. Иммунные нарушения способствуют развитию аутоиммунных процессов (АФС) и снижению противовирусной противомикробной защиты. Перечисленные особенности - главные причины часто встречаемой внутриутробной инфекции у беременных с бронхиальной астмой.

В период беременности аутоиммунные процессы, в частности АФС, могут вызывать поражения сосудистого русла плаценты иммунными комплексами. В результате возникает плацентарная недостаточность и задержка развития плода. Гипоксия и поражение сосудистой стенки вызывают расстройство гемостатического гомеостаза (развитие хронического ДВС-синдрома) и нарушение микроциркуляции в плаценте. Ещё одна важная причина формирования плацентарной недостаточности у женщин с бронхиальной астмой - метаболические нарушения. Исследования показали, что у больных бронхиальной астмой усилено перекисное окисление липидов, снижена антиокислительная активность крови и уменьшена активность внутриклеточных ферментов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Основные клинические признаки бронхиальной астмы:
· приступы удушья (с затруднением выдоха);
· малопродуктивный приступообразный кашель;
· шумное свистящее дыхание;
· одышка.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

При бронхиальной астме в большинстве случаев беременность не противопоказана. Однако при бесконтрольном течении заболевания частые приступы удушья, вызывающие гипоксию, могут привести к развитию осложнений у матери и у плода. Так, у беременных, больных БА, развитие преждевременных родов отмечают у 14,2%, угрозу прерывания беременности - у 26%, ЗРП - у 27%, гипотрофию плода - у 28%, гипоксии и асфиксии плода при рождении - у 33%, гестозы - у 48%. Оперативное родоразрешение при данном заболевании проводят в 28% случаях.

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза устанавливают наличие аллергических заболеваний у пациентки и её родственников. В ходе исследования выясняют особенности появления первых симптомов (время года их появления, связь с физической нагрузкой, воздействием аллергенов), а также сезонность заболевания, наличие профессиональной вредности и жилищнобытовые условия (наличие домашних животных). Необходимо уточнить частоту и тяжесть симптомов, а также эффект противоастматического лечения.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Результаты физикального обследования зависят от стадии болезни. В период ремиссии исследование может не показать никаких отклонений от нормы. В период обострения возникают следующие клинические проявления: учащённое дыхание, повышение ЧСС, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. При аускультации отмечают жёсткое дыхание и сухие свистящие хрипы. При перкуссии может быть слышен коробочный звук.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для своевременной диагностики осложнений гестации показано определение уровня АФП, b-ХГЧ на 17-й и 20-й неделе беременности. Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) проводят на 24-й и 32-й неделе беременности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Клинический анализ крови для выявления эозинофилии.
· Выявление повышения содержания IgЕ в плазме крови.
· Исследование мокроты для обнаружения спиралей Куршманна, кристаллов Шарко–Лейдена и эозинофильных клеток.
· Исследование ФВД для выявления снижения максимальной скорости выдоха, объёма форсированного выдоха и уменьшения пиковой скорости выдоха.
· ЭКГ для установления синусовой тахикардии и перегрузки правых отделов сердца.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с учётом данных анамнеза результатов аллергологического и клинического обследования. Дифференциальная диагностика оценки ФВД (наличие обратимой бронхиальной обструкции) с ХОБЛ, СН, муковисцидозом, аллергическим и фиброзирующим альвеолитом, профессиональными заболеваниями дыхательной системы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

· Тяжёлое течение заболевания с выраженными признаками интоксикации.
· Развитие осложнений в виде бронхита, синусита, пневмонии, отита и т.д.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 33 нед. Бронхиальная астма персистирующая средней степени тяжести, нестойкая ремиссия. Угроза преждевременных родов.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика осложнений гестации у беременных с бронхиальной астмой состоит в полноценном лечении заболевания. При необходимости проводят базисную терапию с использованием ингаляционных глюкокортикостероидов согласно
рекомендациям группы Глобальной Инициативы по Астме (GINA). Обязательно лечение хронических очагов
инфекции: кольпита, заболеваний периодонта и т.д.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

В первом триместре лечение бронхиальной астмы при возникновении угрозы прерывания беременности не имеет характерных особенностей. Терапию проводят по общепринятым правилам. Во втором и третьем триместре лечение акушерских и перинатальных осложнений должно включать коррекцию основного лёгочного заболевания, оптимизацию окислительно-восстановительных процессов. Для снижения интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран, нормализации и улучшения трофики плода применяют следующие лекарственные средства:

· фосфолипиды+поливитамины по 5 мл внутривенно в течение 5 дней, затем по 2 таблетки 3 раза в день в течение трёх недель;
· витамин Е;
· актовегин© (400 мг внутривенно 5 дней, затем по 1 таблетке 2–3 раза в день в течение двух недель).

Для предотвращения развития инфекционных осложнений проводят иммунокоррекцию:
· иммунотерапия интерфероном-a2 (по 500 тысяч ректально дважды в сутки в течение 10 дней, затем дважды в сутки
через день в течение 10 дней);
· антикоагулянтная терапия:
- гепарин натрия (для нормализации показателей гемостаза и связывания циркулирующих иммунных комплексов);
- антиагреганты (для повышения синтеза простациклина сосудистой стенкой, что позволяет снизить внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов): дипиридамол 50 мг 3 раза в день, аминофиллин 250 мг 2 раза в сутки в течение двух недель.

При выявлении повышенного уровня IgE в плазме крови, маркёров аутоиммунных процессов (волчаночный
антикоагулянт, АТ к ХГЧ) с признаками внутриутробного страдания плода и отсутствии достаточного эффекта от
консервативной терапии показано проведение лечебного плазмафереза. Проводят 4–5 процедур 1–2 раза в неделю с
выведением до 30% объёма циркулирующей плазмы. Показания для стационарного лечения - наличие гестоза,
угрозы прерывания беременности, признаков ПН, ЗРП 2–3 степени, гипоксии плода, тяжёлого обострения БА.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Во время родов продолжают терапию, направленную на улучшение функций фетоплацентарного комплекса. Терапия включает введение препаратов, улучшающих плацентарный кровоток - ксантинола никотинат (10мл с 400мл изотонического раствора натрия хлорида), а также приём пирацетама для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода (по 2 г в 200мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно). Для предотвращения приступов удушья, провоцирующих развитие гипоксии плода, во время родов продолжают терапию бронхиальной астмы с использованием ингаляционных глюкокортикоидов. Пациентам, принимавшим системные глюкокортикостероиды, а также при нестабильном течении бронхиальной астмы необходимо парентеральное введение преднизолона в дозе 30–60 мг (или дексаметазона в адекватной дозе) в начале первого периода родов, а при продолжительности родов более 6 часов инъекцию глюкокортикостероида повторяют в конце второго периода родов.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность проведённой терапии оценивают по результатам определения в крови гормонов фетоплацентарного комплекса, УЗИ гемодинамики плода и данным КТГ.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение беременных с лёгким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не вызывает ухудшения состояния больных. У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно. Среди осложнений родов наиболее часто наблюдают:

· быстрое течение родов;
· дородовое излитие ОВ;
· аномалии родовой деятельности.

В связи с возможным бронхоспастическим действием метилэргометрина при профилактике кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. У беременных с тяжёлой БА, неконт-ролируемым течением БА средней степени тяжести, астматическим статусом во время данной беременности или обострением заболевания в конце третьего триместра родоразрешение связано с риском развития тяжёлого обострения болезни, острой дыхательной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода. Учитывая высокий риск инфицирования и возникновения осложнений, связанных с операционной травмой, методом выбора при тяжёлом заболевании с признаками дыхательной недостаточности считают плановое родоразрешение через естественные родовые пути. При родоразрешении через естественные родовые пути перед родовозбуждением производят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII–ThIX с введением 0,125% раствора бупивакаина, дающего выраженный бронхолитический эффект. Затем производят родовозбуждение методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное. После начала регулярной родовой деятельности осуществляют обезболивание родов путём эпидуральной анестезии на уровне LI–LII. Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность роженицы, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженное бронхолитическое действие (увеличение форсированной жизненной ёмкости лёгких, объёма форсированного выдоха, пиковой скорости выдоха) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. В результате возможно самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями дыхания. Для укорочения второго периода родов производят эпизиотомию.

При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне следует провести родоразрешение путём КС. Метод выбора обезболивания при проведении операции кесарева сечения - эпидуральная анестезия. Показания к оперативному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой - признаки сердечно-лёгочной недостаточности у больных после купирования тяжёлого длительного обострения или астматического статуса и наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе. Кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (например, наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего КС, узкий таз и т.д.).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Терапия бронхиальной астмы в период беременности обязательна. Существуют препараты для лечения бронхиальной астмы, разрешённые для применения во время беременности. При стабильном состоянии больного и отсутствии обострений заболевания беременность и роды протекают без осложнений. Необходимо пройти занятия в Астма-школе или самостоятельно ознакомиться с материалами образовательной программы для пациентов.

Бронхиальная астма в последнее время получила весьма широкое распространение – очень многие люди не понаслышке знают об этой болезни. И все бы ничего – жить с ней вполне можно, а медицина позволяет держать болезнь под контролем. Но рано или поздно перед женщиной встает вопрос о материнстве. И вот тут начинается паника – а смогу ли я выносить и родить ребенка: А будет ли малыш здоровым?

Врача однозначно отвечают “да”! Бронхиальная астма – это не приговор вашему материнству, ведь современная медицина позволяет женщинам, страдающим этим недугом, стать мамами. Но тема очень непростая, поэтому давайте разбираться во всем по порядку, чтобы вы окончательно не растерялись.

Всемирная организации здравоохранения дает бронхиальной астме следующее определение – хроническое заболевание, при котором под воздействием Т-лимфоцитов, эозинофилов и других клеточных элементов в дыхательных путях развивается хронический воспалительный процесс. Из-за астмы усиливается бронхиальная обструкция на внешние раздражители и на разные внутренние факторы – проще говоря, это ответ дыхательных путей на воспаление.

И хотя бронхиальная обструкция бывает разной степени тяжести и подлежит – спонтанно или под влиянием лечения – полной или частичной обратимости, нужно знать, что у людей, у которых есть предрасположенность, процесс воспаления приводит к генерализации заболевания.

В начале восемнадцатого века считалось, что приступы удушья не настолько серьезное заболевание, чтобы уделить ей особенное внимание – врачи лечили явление как побочный эффект других заболеваний. Впервые систематизированный подход к изучению астмы применили ученые из Германии – Куршман и Лейден. Они выделили ряд случаев удушья, и, как следствие, описали и систематизировали клинические проявления, астму стали воспринимать как отдельную болезнь. Но все же уровень технической оснащенности лечебных заведений того времени не был достаточен для того, чтоб установить причину и бороться с болезнью.

Бронхиальной астмой страдают в мире от 4 до 10% населения. Возраст для заболевания не имеет значения: половина больных столкнулись с болезнью до 10 лет, еще треть – до 40 лет. Соотношение частоты заболевания среди детей по гендер-принципу: 1 (девочки) : 2 (мальчики).

Факторы риска

Самый важный фактор – генетический. Случаи, когда заболевание передается из поколения в поколение в одной семье или от матери к ребенку, достаточно часто встречаются в клинической практике. Данные клинико-генеалогического анализа свидетельствуют о том, что у трети больных заболевание имеет наследственный характер. Если астмой болен один из родителей, то вероятность того, что и ребенок столкнется с этим заболеванием, составляет до 30%, при диагностике заболевания у обоих родителей – вероятность достигает 75%. Наследственная, аллергическая (экзогенная) астма, в медицинской терминологии, называется атопической бронхиальной астмой.

Другими важными факторами риска считаются вредные условия труда и неблагоприятная экологическая обстановка. Не зря жители больших городов страдают от бронхиальной астмы в разы чаще, чем у тех, кто проживает в сельской местности. Но также большое значение имеют особенности питания, бытовые аллергены, моющие средства и другие – одним словом, очень сложно сказать, что именно может спровоцировать развитие бронхиальной астмы в конкретном случае.

Разновидности бронхиальной астмы

Классификация бронхиальной астмы производится на основании этиологии заболевания и его тяжести, а также зависит от особенности бронхиальной обструкции. Особенно популярна классификация по степени тяжести – она и применяется при ведении подобных больных. Существует четыре степени тяжести течения заболевания при начальной диагностике – они основаны на клинических признаках и показателях функции внешнего дыхания

• Первая степень: эпизодическая

Данная стадия считается самой легкой, так как симптомы дают знать о себе не чаще раза в неделю, ночные приступы – не чаще двух раз в месяц, а сами обострения – краткосрочные (от часа до нескольких дней), вне периодов обострений – показатели функций легких в норме.

• Вторая степень: легкая форма

Астма легкого постоянного течения: симптомы бывают чаще, чем один раз в неделю, но не каждый день, обострения могут помешать нормальному сну и ежедневной физической активности. Такая форма заболевания встречается наиболее часто.

• Третья степень: средняя

Средняя степень тяжести течения бронхиальной астмы характеризуется ежедневными симптомами болезни, обострения мешают сну и физической активности, еженедельные многократные проявления ночных приступов. Жизненный объем легких также значительно уменьшается.

• Четвертая степень: тяжелое течение

Ежедневные симптомы болезни, частые обострения и ночные проявления болезни, ограниченная физическая активность – все это свидетельствует о том, что болезнь приняла самую тяжелую форму течения и человек должен находиться под постоянным медицинским контролем.

Влияние бронхиальной астмы на беременность

Врачи справедливо полагают, что лечение бронхиальной астмы у будущих мамочек – особо важная проблема, требующая тщательного подхода. На течение заболевания влияют кардинальные изменения состояния гормонального фона, специфичность функции внешнего дыхания беременной женщины и ослабленная иммунная система. Кстати говоря, ослабление иммунитета во время беременности – обязательное условие для вынашивания малыша. Кислородное голодание, вызванное бронхиальной астмой, является серьезным фактором риска для развития плода, и требует активного вмешательства со стороны лечащего врача.

Между беременностью и бронхиальной астмой не существует прямой связи, поскольку заболевание встречается всего у 1-2% беременных женщин. Но, принимая во внимание все упомянутые факторы, астма требует специального интенсивного лечения – в противном случае существует опасность, что у малыша возникнут проблемы со здоровьем.

Организм беременной женщины и плод имеют растущую потребность в кислороде. Это вызывает некоторые изменения основных функций дыхательной системы. Во время беременности, из-за увеличения матки, органы брюшной полости изменяют свое положение, а вертикальные размеры грудной клетки уменьшаются. Данные изменения компенсируются увеличением окружности грудной клетки и усилением диафрагмального дыхания. На первых сроках беременности дыхательный объем увеличивается за счет возрастания вентиляции легких на 40-50% и уменьшения резервного объема выдоха, а на более поздних сроках – увеличивается альвеолярная вентиляция до 70%.

Повышение альвеолярной вентиляции приводит к увеличению объемов кислорода в крови и, соответственно, находится в прямой связи с увеличенным уровнем прогестерона который действует иногда как прямой стимулятор и приводит к повышенной чувствительности дыхательного аппарата к СО2. Следствием гипервентиляции является дыхательный алкалоз – несложно догадаться, какими проблемами это может обернуться.

Снижение объема выдоха, из-за увеличения дыхательного объема, провоцирует возможность ряда изменений:

• Коллапс мелких бронхов в нижних отделах легких.
• Нарушение соотношений поступления кислорода и крови в дыхательном аппарате и окололегочных органах.
• Развитие гипоксии и другие.

Это происходит от того что остаточный объем легких приближается к функциональной остаточной емкости.

Этот фактор может провоцировать, в том числе, и гипоксию плода, если у беременной есть бронхиальная астма. Недостаточность СО2 в крови, которая развивается при гипервентиляции легких, приводит к развитию спазмов сосудов пуповины и таким образом создает критическую ситуацию. Обязательно помните об этом при приступах бронхиальной астмы, поскольку гипервентиляция усугубляет гипоксию эмбриона.

Описанные выше физиологические изменения в организме женщины при беременности являются следствием активности гормонов. Таким образом, влияние эстрогена отмечается повышением количества ά-адренорецепторов, снижением клиренса кортизола, усиленным бронхорасширяющим эффектом β-адреномиметиков, а влияние прогестерона – повышением количества кортизолсвязывающего глобулина, расслаблением гладких мышц бронхов, снижением тонуса всех гладких мышц в организме. Прогестерон конкурирует c кортизолом за рецепторы в дыхательном аппарате, повышает чувствительность легких к СО2 и приводит к гипервентиляции.

Улучшению течения астмы способствуют следующие факторы: высокий уровень эстрогена, потенцирование эстрогеном бронхорасширяющего действия β-адреномиметиков, низкой уровень гистамина в плазме, повышение уровня свободного кортизола и, как следствие, увеличение числа и аффинности β-адренорецепторов, увеличение периода полувыведения бронхолитиков, особенно, метилксантинов.

Потенциально ухудшают течение бронхиальной астмы следующие факторы: повышение чувствительности ά-адренорецепторов, уменьшение резервного объема выдоха, снижение чувствительности организма будущей мамы к кортизолу из-за конкуренции с другими гормонами, стрессовые ситуации, респираторные инфекции, различные заболевания желудочно-кишечного тракта.

Многолетние наблюдения за беременностью у женщин, страдающих от бронхиальной астмой, к сожалению, показало рост уровня риска преждевременных родов, а также неонатальной смертности. Неадекватный контроль течения заболевания, как уже говорилось, может вызвать развитие самых тяжелых осложнений – от преждевременных родов до гибели матери и/или ребенка. Поэтому обязательно регулярно посещайте своего лечащего врача!

Во время беременности у трети больных наблюдается улучшение состояния, у другой трети – ухудшение, а у остальных – состояние стабильное. Как правило, ухудшение состояния замечается у больных, страдающих тяжелыми формами заболевания, а больные с легкой формой либо имеют улучшение, либо их состояние стабильное.

Ухудшение состояния беременных с бронхиальной астмой наступает на поздних сроках и обычно после острого респираторного заболевания или других неблагоприятных факторов. Особенно критическими являются 24-36-я недели, а улучшение состояния наблюдается в последний месяц.

Картина возможных осложнений у больных бронхиальной астмой в процентном соотношении выглядит так: гестозы – в 47 % случаев, гипоксия, а также асфиксия малыша при появлении на свет – в 33 %, гипотрофия плода – в 28%, задержка развития ребенка – в 21 %, угроза прерывания беременности – в 26 %, развитие преждевременных родов – в 14,2 %.

Лечение бронхиальной астмы при беременности

Для беременных женщин существует особая схема лечения бронхиальной астмы. Она включает: оценку и постоянное наблюдение за работой легких у матери, подготовку и выбор оптимального способа ведения родов. Кстати о родах: в подобной ситуации врачи часто выбирают роды через кесарево сечение – излишнее физическое напряжение может привести к очередному сильному приступу бронхиальной астмы. Однако, конечно же, все решается индивидуально, в каждой конкретной ситуации. Но давайте вернемся к способам лечения болезни:

• Устранение аллергенов

Успешная терапия атопической бронхиальной астмы предполагает, как обязательное условие, удаление аллергенов из среды, в которой находятся больная женщина. К счастью, технический прогресс на сегодняшний день позволяет расширить возможности для этого условия: моющие пылесосы, фильтры для воздуха, гипоаллергенное постельное белье, в конце концов! И само собой разумеется, что уборку в данном случае должна проводить не будущая мама!

• Лекарственные препараты

Для успешного лечения очень важно собрать правильный анамнез, наличие сопутствующих заболеваний, переносимость лекарств – нестероидных противовоспалительных препаратов, а также средств, их содержащих (теофедрин и другие), и, особенно, ацетилсалициловой кислоты. При диагностике аспириновой бронхиальной астмы у беременной женщины применение нестероидных анальгетиков исключается – врач должен помнить об этом, подбирая лекарства для будущей мамы.

Поскольку большинство фармацевтических препаратов тем или иным образом воздействует на будущего малыша, основной задачей при лечении астмы является использование эффективных лекарств, не оказывающих вреда на развитие будущего малыша.

Влияние противоастматических препаратов на ребенка

• Адреномиметики

При беременности строго противопоказан адреналин, который используется обычно для купирования острых приступов астмы, поскольку спазм сосудов, связанных с маткой, может привести к гипоксии плода. Поэтому для будущих мам врачи подбирают более щадящие препараты, которые не нанесут вреда крохе.

Аэрозольные формы β2-адреномиметиков (фенотерол, сальбутамол и тербуталин) являются более безопасными и эффективными, но и их можно применять только по назначению врача и под его контролем. На поздних сроках беременности использование β2-адреномиметиков может привести к увеличению продолжительности родового периода, поскольку аналогичные по действию препараты (партусистен, ритодрин) используются также для профилактики преждевременных родов.

• Препараты теофиллина

Клиренс теофиллина у беременных в III триместре значительно снижается, поэтому при назначении препаратов теофиллина внутривенно, врач должен учитывать то, что период полувыведения препарата увеличивается до 13 ч по сравнению с 8,5 ч в послеродовом периоде и уменьшается связывание теофиллина белками плазмы. Кроме того, использование препаратов метилксантинов может стать причиной послеродовой тахикардии у ребенка, поскольку у данных лекарств большая концентрация в крови плода (они проникают через плаценту).

Чтоб избежать неблагоприятных воздействий на плод, крайне не рекомендуется применение порошков по Когану – антастамана, теофедрина, Они противопоказаны из-за содержащихся в них экстрактов красавки и барбитуратов. По сравнению с ними ипратропинум бромид (ингаляционный холинолитик) не оказывает негативного воздействия на развитие плода.

• Муколитические средства

Самыми эффективными лекарствами для лечения астмы, обладающими противовоспалительным эффектом, являются глюкокортикостероиды. При наличии показаний их можно смело назначать беременным женщинам. Противопоказаны для краткосрочного и длительного применения препараты триамцинолона (негативное воздействие на развитие мышц ребенка), препараты ГКС (дексаметазон и бетаметазон), а также депо-препараты (Депомедрол, Кеналог-40, Дипроспан).

Если есть необходимость применения, то предпочтительнее использовать эффективные лекарства, такие как преднизолон, преднизон, ингаляционные препараты ГКС (беклометазона дипропионат).

• Антигистаминные препараты

Назначение антигистаминных препаратов при лечении астмы не всегда целесообразно, но, поскольку во время беременности может возникнуть такая необходимость, следует помнить, что препарат группы алкиламинов – бромфенирамин абсолютно противопоказан. Алкиламины входят и в состав других лекарств, рекомендуемых для лечения простуды (Фервекс и др.) и ринитов (Колдакт) . Также категорически не рекомендуется использование кетотифена (из-за отсутствия сведений безопасности) и других антигистаминных препаратов предыдущего, второго поколения.

Во время беременности ни под каким предлогом не должна проводиться иммунотерапия с использованием аллергенов – это практически стопроцентная гарантия того, что кроха появится на свет с сильнейшей предрасположенностью к бронхиальной астме.

Также ограничено применение антибактериальных лекарств. При атопической астме строго противопоказаны препараты на основе пенициллина. При других формах астмы предпочтительно использование ампициллина или амоксициллина, или препаратов в которых они находятся вместе с клавулановой кислотой (Аугментин, Амоксиклав).

Лечение осложнений беременности

При угрозе прерывания беременности в первом триместре терапия астмы проводится по общепринятым правилам, без характерных особенностей. В дальнейшем, во время II-го и III-го триместра лечение осложнений, типичных для беременности, должно включать оптимизацию дыхательных процессов и коррекцию основного легочного заболевания.

Для предотвращения гипоксии, улучшения и нормализации процессов клеточного питания будущего малыша применяют следующие лекарственные препараты: фосфолипиды + поливитамины, витамин Е; актовегин. Дозировку всех препаратов врач подбирает индивидуально, проведя предварительную оценку тяжести течения заболевания и общего состояния организма женщины.

Чтоб не допустить развития инфекционных заболеваний, которым подвержены люди с бронхиальной астмой, проводится комплексная иммунокоррекция. Но опять же хочется обратить ваше внимание – любое лечение должно проводиться только под строгим контролем врача. Ведь то, что идеально для одной будущей мамы, может принести вред другой.

Роды и послеродовый период

Терапия во время родов в первую очередь должна быть направлена на улучшение кровеносных систем матери и плода – именно поэтому рекомендуется введение препаратов, улучшающих плацентарный кровоток. И будущая мама ни в коем случае не должна отказываться от предложенной врачом терапии – вы же не хотите, чтобы пострадало здоровье вашей крохи?

Не обойтись и без использования ингаляционных глюкокортикостероидов, которые предотвращают приступы удушья, а значит, и последующее развитие гипоксии плода. В начале первого периода родов женщинам, постоянно принимающим глюкокортикостероиды, а также тем будущим мамам, у которых течение астмы нестабильное, в обязательном порядке необходимо введение преднизолона.

Проведенная терапия оценивается с точки зрения эффективности по результатам УЗИ, гемодинамики плода, по данным КТГ, по определению в крови гормонов фетоплацентарного комплекса – одним словом, мама и малыш должны находиться под неусыпным контролем врача.

Чтоб предотвратить вероятные осложнения при родах, женщины с бронхиальной астмой должны придерживаться определенных правил. Они должны продолжать основную противовоспалительную терапию – не прерывайте лечения накануне знаменательного события в вашей жизни. Пациенткам, ранее получавшим системные глюкокортикостероиды, рекомендуется прием гидрокортизона каждые 8 часов и в течение 24 часов после рождения ребенка.

Поскольку тиопентал, морфин, тубокурарин обладают гистамин-высвобождающим действием и могут спровоцировать приступ удушья, они исключаются при необходимости кесарева сечения. При проведении родов методом кесарева сечения предпочтительна эпидуральная анестезия. А в том случае, если возникнет необхдимость в общей анестезии, врач будет выбирать препарат особенно тщательно

В послеродовом периоде у новоиспеченной мамочки, страдающей от бронхиальной астмы, очень высока вероятность развития бронхоспазма – он является ответом организма на стресс, коим является родовый процесс. Для его предотвращения необходимо исключить применение простагландина и эргометрина. Также при аспириновой бронхиальной астме следует соблюдать особую осторожность при применении обезболивающих и жаропонижающих средств.

Грудное вскармливание

Про беременность и бронхиальную астму вы получили исчерпывающую информацию. Но не стоит забывать про грудное вскармливание, которое является важной частью связи между матерью и ребенком. Очень часто женщины отказываются от кормления грудного вскармливания, опасаясь, что лекарства навредят ребенку. Конечно же, они правы, но только отчасти.

Как известно, подавляющее большинство лекарственных препаратов неизбежно попадают в молоко – это относится и к лекарствам для бронхиальной астмы. Компоненты производных метилксантинов, адреномиметиков, антигистаминных и других препаратов тоже выделяются вместе с молоком, но в гораздо меньшей концентрации, чем они присутствуют в крови матери. И концентрация стероидов в молоке тоже низкая, но препараты следует принимать минимум за 4 часа до кормления.